0800 889 998 Gratisnummer 24/7
Kontakt
Kontakt

BESTELLFORMULAR

Schicken Sie uns Ihre verbindliche Bestellung über dieses Bestellformular. Sie erhalten im Anschluss eine Bestätigung per Mail. Alternativ können Sie hier das Fax-Bestellformular (PDF) herunterladen!
(* = Pflichtfelder)

 

Bestellverlauf

Auftraggeber / Abholadresse:

Patientenangaben:

Transportart*
Rollstuhl mitbringen*
ja nein
Zweiter Transporthelfer*
Patient > 90 Kg*
Ja Nein
Isolationstransport*
ja nein
Sauerstoff*
ja nein


REA-Status
Nein (Keine Reanimation)


Fahrziel

Transporttermin:

Rückfahrt:

Rückfahrt*
Ja Nein

oder Rückfahrtzeit auf Abruf
Ja Nein

Rechnung an Patient:

Rechnung an Patient*
Ja Nein